ヒューマンエラー・ミスの見える化で被害の拡大防止方法と事例

仕事の中に潜むミスを気づかせる見える化改善

ヒューマンエラー・ミスの検出力を高めるためには、仕事の中に潜むミスを気づかせる見える化のしかけづくりが不可欠です。ミスの検出力を高めるミーティングや見える化の改善策を紹介します。

　＜目次＞
毎日ミーティングでブラックボックス化したヒューマンエラー・ミスを見える化
 プロセス管理シートでアウトプットだけでは気づかないミスを検出
 相関視点で工数の中に潜むミスを見える化してあぶり出す
 結果だけでなく自分の行動の適正を振り返らせる

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毎日ミーティングでブラックボックス化したヒューマンエラー・ミスを見える化

毎週月曜日に仕事のミーティングを行うというようにミーティングを週一回しか行わない職場はよくあります。
週一回のミーティングでは、ミーティングとミーティングの間に発生したミスがわからなくなり、ブラックボックス化してしまいます。
人は、１週間の間に起きたミスは忘れてしまい、ミスの再発防止ができないまま、また同じミスを繰り返します。
鉄は熱いうちに打てと同じようにミスはその日の内に対策しましょう。
毎日ミーティング事例
仕事のミーティングを毎日行うようにしましょう。
毎日、その日におきたミスを報告し、処置するようにしましょう。
ミスした当日であれば、記憶に新しく原因の究明もしやすく、対策に対するマインドも高いままですから、有効な再発防止ができるようになります。
毎日ミーティングは、週一回に比べてミーティング効率が高いです。
週一回では、１週間遡って思いだすための時間が必要で、ミーティング時間の３０％以上が費やされます。
毎日ミーティングは、昨日のことですから思い出し時間は必要ありません。
１週間のミーティングの時間の合計時間は毎日の方が短くなります。

プロセス管理シートでアウトプットだけでは気づかないミスを検出

ミスをしたとき、その影響は仕事のアウトプットに必ず現れるとは限りません。
ですから、アウトプットだけを確認していてもミスを見つけられないことがあります。
例えば、税務システムの設計業務で、アウトプットの「設計書」をチェックしたとき、新しい税法での規制や計算値が正しく組み込んであるかどうかを「設計書」から読み解いてすぐに確認するのは難しいです。
確認しきれずにミスを見逃すことになります。仕事のアウトプットからはわかりにくいプロセス内のミスを見つけ出す取り組みをしましょう。
プロセス管理シートの事例
プロセス管理シートを作成して、仕事のプロセスにおけるミスをチェックし見える化するようにしましょう。
プロセス管理シートは、プロセス毎にそのプロセスでの仕事がミスなく適切に行われたか確認する管理点と項目、確認方法、タイミングを定めたシートです。
プロセス管理シートに基づいて、プロセスの仕事の適切性を確認して、プロセス内部に潜むミスを見つけます。
プロセス管理シートによって、アウトプットができあがる前にミスを見つけて潰すことができ、信頼性あるアウトプットをつくることができるようになります。

相関視点で工数の中に潜むミスを見える化してあぶり出す

ミスは、本人が気づいて処置すれば良いのでしょうか。
その場で処置してもミスの発生原因を突き止めて再発防止をしなければ、また同じミスが発生して、いつかは流出して大きな問題となる可能性があります。
その場で処置されたミスは、潜在化して表に出てきません。
この潜在的ミスを改善するためには、それを見えるようにしなければなりません。
ミスが起きれば、それに対処するための時間が必要となり作業工数が増えるはずです。
作業工数の増加からミスが見つけ出したいのですが、作業工数は様々な因子によって増減するため、ミスによる増加がわかりません。
例えば、売上げの増減によっても左右されます。システムやサービスの稼働時間によっても作業工数は変わってきます。
相関視点の振り返り説明
相関視点で作業工数を分析して、ミスによる工数増加を見える化してあぶり出しましょう。
相関視点とは、作業工数を高める因子を横軸にとって、縦軸に工数をとったグラフにしてみるということです。
例えば売上げが上がれば、比例して作業工数が増えます。
実際にデータをプロットしたとき、この比例関係に合わない所があれば、ミスなどによって工数が増えていることが推定できます。

結果だけでなく自分の行動の適正を振り返らせる

仕事の適正は、仕事の結果だけでは判断できません。仕事によっては、結果が出るまでに時間のかかるものもあります。
仕事は結果だけでなく、仕事における自らの行動での適正をみる必要があります。
行動記述型チェックシートは、自らの行動をふり返り、その適正を客観的に見て見直すための改善策です。
行動記述チェックシート
仕事の適正を確認するためのチェックリストはよく利用されています。
しかし、まるまるしたか？という質問にイエス、ノーと答えるだけでは、本当に自分の行動をふり返っていることにはなりません。
結果として問題が起きていなければ、イエスとしてしまうからです。
行動記述型チェックリストは、質問に対して、何を確認対象としたのか、どのような確認手段で確認したかまで、あえて書かせることで自分の行動の適正をふり返るようにさせます。
まるまるしたか？という質問に対して、何を根拠にイエスと言えるのかを書かせることで、行動の適正を判断させることに繋がります。
また、上司や管理者も、本人の行動の適正の根拠が見えるようになり、具体的指導がしやすくなります。